甲方（遗赠人）：×××（写明姓名、住址）

　　乙方（受赠人）：×××（写明姓名、住址）

　　甲乙双方遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的×××（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费×××元，医疗补助费×××元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：×××

　　乙方：×××

　　××××年××月××日

　　二、房屋继承协议书的格式

　　（一）部分为抬头：房屋继承协议书

　　（二）第二部分是当事人基本情况：

　　有甲方遗赠人和乙方受赠人，基本情况包括姓名，性别，年龄，文化、民族、工作单位、住址、身份证号。

　　（三）第三部分是甲乙双方遗赠事宜达成协议内容。